本期選取了5起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的典型案例，涉及過度診療、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項(xiàng)目和藥品耗材進(jìn)銷存不符等違法違規(guī)行為。上述違法違規(guī)行為造成了醫(yī)�；�金損失，破壞了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象，在社會(huì)上產(chǎn)生了不良影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員需嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，堅(jiān)決杜絕違法違規(guī)行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進(jìn)我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

一、內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市伊金霍洛旗新元醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

2021年8月，內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市醫(yī)療保障局在對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)�；�金使用情況現(xiàn)場檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，伊金霍洛旗新元醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)�；�金。經(jīng)查，伊金霍洛旗新元醫(yī)院在2020年1月至2021年9月期間存在違反診療規(guī)范過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金937780.72元（其中未撥付醫(yī)�；�金856670.92元，已撥付醫(yī)�；�金81109.80元）。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、拒付該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金856670.92元；2、責(zé)令該院退回造成的醫(yī)�；�金損失81109.80元，并處造成損失金額2倍罰款162219.60元；3、責(zé)令該院限期整改，約談該院法人及主要負(fù)責(zé)人；4、責(zé)令該院暫停內(nèi)科主治醫(yī)師姬某某醫(yī)保服務(wù)支付資格6個(gè)月。目前，損失的醫(yī)�；�金81109.80元已全部追回，罰款162219.60元已全部上繳。

二、黑龍江省哈爾濱市賓縣輔仁醫(yī)院有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

2020年，黑龍江省哈爾濱市醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，反映黑龍江輔仁醫(yī)院有限公司（現(xiàn)名：賓縣輔仁醫(yī)院有限公司）涉嫌欺詐騙取醫(yī)�；�金。經(jīng)查，該院存在收取床旁血糖同時(shí)收取末梢采血、串換項(xiàng)目收取頻譜心電圖等16項(xiàng)違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金4684083.92元（其中，認(rèn)定欺詐騙取醫(yī)�；�金89584.60元）。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《賓縣醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、解除該院醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；2、責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，對(duì)該院欺詐騙取醫(yī)�；�金89584.60元處5倍行政罰款447923元。賓縣公安局對(duì)該院涉及刑事犯罪的相關(guān)人員已采取刑事強(qiáng)制措施。目前，損失的醫(yī)�；�金4684083.92元已全部追回，行政罰款447923元已全部上繳。

三、江蘇省淮安市淮安醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2022年7月，江蘇省醫(yī)療保障局在對(duì)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金使用情況開展監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，淮安市淮安醫(yī)院在2020年1月至2022年3月期間，存在低標(biāo)準(zhǔn)收治患者入院、無醫(yī)囑無報(bào)告收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金3883400元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，2022年8月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并處違法違規(guī)金額1倍行政罰款；2、責(zé)令該院限期整改違法違規(guī)問題；3、將該院列為醫(yī)保一般失信單位；4、將該院有關(guān)案件線索移送當(dāng)?shù)丶o(jì)委監(jiān)委。目前，損失的醫(yī)�；�金3883400元已全部追回，行政罰款3883400元已全部上繳。

四、浙江省溫州市平陽縣第二人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

2021年8月，浙江省溫州市醫(yī)療保障局對(duì)平陽縣第二人民醫(yī)院醫(yī)�；�金使用情況開展現(xiàn)場檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院2020年1月1日至2021年6月30日期間，存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限制范圍用藥、將不屬于醫(yī)�；�金結(jié)算費(fèi)用納入結(jié)算等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)�；�金損失2368647.00元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》《平陽縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違法違規(guī)使用的醫(yī)�；�金，對(duì)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》施行后的違法違規(guī)行為涉及金額處1倍罰款139571元；2、將涉案信息通報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)察部門。目前，損失的醫(yī)保基金2368647元已全部追回，行政罰款139571元已全部上繳。

五、福建省漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

2022年6月，福建省醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結(jié)算中心發(fā)現(xiàn)漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血友病特殊門診涉嫌違規(guī)使用醫(yī)�；�金。漳州市醫(yī)療保障局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發(fā)現(xiàn)該院存在重復(fù)收費(fèi)、將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算、發(fā)放藥品和耗材賬物不符等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)或違約使用醫(yī)�；�金2983806.77元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《2021年漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、扣除日常稽核重復(fù)扣款，追回違法違規(guī)或違約金額2815703.80元；2、對(duì)該院重復(fù)收費(fèi)、將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等問題依法處以行政罰款；3、責(zé)令該院立即整改；4、中止醫(yī)師陳某某醫(yī)保服務(wù)支付資格6個(gè)月，中止醫(yī)師郭某某和藥師林某某醫(yī)保服務(wù)支付資格3個(gè)月。目前，損失的醫(yī)�；�金2815703.80元已全部追回，行政罰款已全部上繳。

（摘自國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站）

【相關(guān)鏈接】

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》

二、嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保。

依法依規(guī)合理使用醫(yī)療保障基金，遵守醫(yī)保協(xié)議管理，向醫(yī)保患者告知提供的醫(yī)藥服務(wù)是否在醫(yī)保規(guī)定的支付范圍內(nèi)。嚴(yán)禁誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料、串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)等手段騙取、套取醫(yī)療保障基金。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

第三十八條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。