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為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的的常態(tài)化監(jiān)管，充分發(fā)揮信息化對醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測的作用，完善醫(yī)院日常監(jiān)管與評價體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，順利完成國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)上報工作，并確保上報數(shù)據(jù)的真實(shí)性、及時性、準(zhǔn)確性，建立健全一個更安全的醫(yī)療系統(tǒng)，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，按照醫(yī)院的部署和要求，質(zhì)控辦工作計劃如下：

一、做好醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測（HQMS）直報工作：

1.嚴(yán)格遵照衛(wèi)計委要求按時、保質(zhì)上報首頁及相關(guān)報表。

2.加強(qiáng)對臨床醫(yī)師病案首頁填報工作的輔導(dǎo)。利用電話、簡報、晨會、講座等形式進(jìn)行病案首頁及HQMS培訓(xùn)。

3.對臨床科室首頁患者基本情況填寫情況通過電子病案系統(tǒng)交流平臺給予解釋、說明。對首頁填寫中出現(xiàn)的問題，及時與系統(tǒng)工程師交流，對首頁的審核、限制條件做出相應(yīng)修改、更正。對相關(guān)科室首頁手術(shù)填寫情況給予集中反饋、解釋、說明。

4.定期參加科主任、住院總、質(zhì)控醫(yī)師會議，聽取反饋意見。同時對上季度首頁填報問題及月報填報工作進(jìn)行反饋。根據(jù)前期首頁上報工作中出現(xiàn)的問題，找出相對應(yīng)的措施，完善醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測制度，

5.做好首頁填報系統(tǒng)的更新、維護(hù)工作.按實(shí)際需求對首頁做及時修正。對病案首頁進(jìn)行交流性公示，促進(jìn)科室對首頁填報工作的認(rèn)識。

6.定期參加省內(nèi)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)。

7.按照國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)研究中心制定的一系列關(guān)于上報指標(biāo)的解釋、要求，及時對我院上報系統(tǒng)做出修改和完善。根據(jù)工作需求，適時聯(lián)系國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)研究中心的數(shù)據(jù)監(jiān)測人員，認(rèn)真聽取上級領(lǐng)導(dǎo)對我院HQMS數(shù)據(jù)上報工作的指導(dǎo)意見，并及時做好改正工作。

二、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作

1.制定質(zhì)量改進(jìn)計劃。在院長和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院信息化的技術(shù)支持下，關(guān)注醫(yī)院各層面質(zhì)量檢測數(shù)據(jù)收集，并將分析結(jié)論反饋到相應(yīng)部門。

2.調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，根據(jù)要求每年調(diào)整醫(yī)療安全與管理三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

3.關(guān)注各級衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量和安全的要求。配合醫(yī)務(wù)科從醫(yī)療工作質(zhì)量細(xì)節(jié)抓起，帶動全院員工參與，實(shí)現(xiàn)全員、全程、全部的全面質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)療安全。

4.加強(qiáng)全員安全質(zhì)量意識。舉辦1--2次醫(yī)療質(zhì)量管理教育專項(xiàng)培訓(xùn)講座，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和安全理念的職業(yè)化培訓(xùn)，從而引導(dǎo)全員加強(qiáng)臨床風(fēng)險防范意識，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識，落實(shí)在臨床實(shí)踐工作中。

5.做好崗前培訓(xùn)工作。對所有新進(jìn)院人員（實(shí)習(xí)及新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為病歷書寫規(guī)范。

6.每2個月定期與醫(yī)務(wù)科聯(lián)合檢查運(yùn)行病歷和醫(yī)療核心制度落實(shí)。對重點(diǎn)科室病歷書寫的及時性、準(zhǔn)確性、知情同意、會診質(zhì)量、危急值、醫(yī)囑規(guī)范、圍手術(shù)期等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，檢查結(jié)果納入績效考核。

7.每月抽查部分歸檔病歷，每季度對全院歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量專項(xiàng)檢查。特別是檢查各項(xiàng)醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，每個季度進(jìn)行一項(xiàng)專項(xiàng)檢查，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求執(zhí)行，嚴(yán)查輸血病歷、手術(shù)病歷、死亡病歷等，并將存在問題向醫(yī)務(wù)科、臨床科室進(jìn)行實(shí)時反饋。檢查結(jié)果納入績效考核。

8.每季度收集、整合、匯總編輯各層面質(zhì)控情況。根據(jù)督查結(jié)果編寫《質(zhì)控簡報》，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審核后發(fā)送全院，每季度一期，達(dá)到反饋各層面質(zhì)控信息，進(jìn)行分析，提出整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

9.完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)臨時工作任務(wù)。積極配合、協(xié)調(diào)各職能部門對各臨床科室的檢查工作。

質(zhì)控辦盡量做到用正確的方法，少說空話，做好數(shù)據(jù)的收集、整理、分析、使用，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會，為持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)控系統(tǒng)、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)院醫(yī)療安全、提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)而不懈努力！